Plano de saúde deve pagar tratamento de emergência para imprevistos de cirurgia plástica não coberta
Segundo entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal
de Justiça (STJ), a operadora de plano de saúde tem a obrigação de cobrir
procedimentos de emergência realizados durante cirurgia eletiva, particular e
com finalidade estética.
No caso concreto, uma paciente ajuizou ação contra um
hospital e um plano de saúde, alegando que teve que custear indevidamente os
procedimentos de emergência – hemograma e transfusão de sangue – realizados
durante uma cirurgia plástica eletiva.
Os seus pedidos consistiram no não pagamento da conta
apresentada pelo hospital em relação a esses procedimentos de emergência, além
de indenização por danos morais.
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios
(TJDFT) negou provimento à apelação da paciente, sob a
justificativa de que seria inviável caracterizar atendimento de emergência para
atrair a cobertura do plano de saúde nessa hipótese.
Inconformada, foi interposto Recurso Especial, sustentando
que a operadora de saúde deveria ter garantido cobertura para as
intercorrências que surgissem durante o procedimento cirúrgico inicial, mesmo
que este tivesse sido eletivo e particular.
A relatora do Recurso Especial, ministra Nancy
Andrighi, reconheceu que, no caso em julgamento, ficou comprovada uma
complicação que exigiu atendimento imediato para preservar a integridade física
da paciente, configurando, de acordo com o artigo 35-C,
inciso I, da Lei 9.656/1998, atendimento de emergência de cobertura
obrigatória pelo plano de saúde.
Ainda, de acordo com a ministra, o artigo 11 da Resolução
Normativa 465/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), dispõe que
os planos devem cobrir tratamento de complicações clínicas e cirúrgicas, mesmo
que decorram de procedimentos não cobertos, desde que os procedimentos
necessários estejam no rol da ANS.
Concluindo, a ministra ressaltou que o fato de as
intercorrências terem decorrido de cirurgia plástica, com fins estéticos - a
qual não tinha cobertura do plano - não afasta a obrigação da operadora em
relação ao tratamento de emergência, sobretudo porque o hospital em que foi
realizada a cirurgia é credenciado pelo plano de saúde da paciente.